“Premio Letterario Bruno Chimirri”
 I Edizione

SCADENZA  5 FEBBRAIO 2010
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
            (compilare ogni campo in stampatello in maniera chiara e leggibile)

NOME ______________________________________________________________________
COGNOME __________________________________________________________________
DATA DI NASCITA ____________________________________________________________
INDIRIZZO____________________________________________________________________
COMUNE_____________________________________________________________________
PROVINCIA___________________________________________________________________
RECAPITO TELEFONICO___________________________________________________
CELLULARE______________________________________________________________
E-MAIL___________________________________________________________________
TITOLO DELL’OPERA_______________________________________________________
Dichiaro di essere autore/trice e proprietario/a delle opere e/o illustrazioni inviate per il concorso e di accettare tutte le condizioni  poste del regolamento. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art.7 del Dlgs 30 giugno 2003, n° 196
Data ……………………………… Firma …………………………………………………

In allegato:
- Breve biografia dell’autore (1 cartella, max 2000 battute);
- Copia della carta d’identità;
- Abstract di presentazione dell’opera (1 cartella, max 2000 battute).

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